商保进公立医院，为何那么难？

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2024.07.10

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导读：曾经沧海，看着如今公立医院的橄榄枝，保司开始认真追问：进院结算现在还难吗？他们迫切想得到一个答案，抢先上桌。

来源 |健闻咨询

“如果问我，希不希望医保和商保同时在医院里，丝滑无感衔接结算？作为临床医生和医院管理者，我当然非常希望。”

初夏，在一场有公立医院和商保公司参与的会议上，一位省级公立医院院长当众表达自己的期盼。之后，他抛出橄榄枝，“欢迎商保公司跟我们医院做更密切的交流合作，我们可以私下先把恋爱谈起来。”

公立医院急迫地想迎商保进院，这次反倒是保司犹豫了。

在保司眼里，和公立医院合作，目前可想象的场景无非有二：要么，合作开发单病种的带病体保险；要么，商保在公立里做好服务侧，最直观的就是一站式结算。但是带病体保险的开发不是一朝一夕，且投入巨大，回报难测。年初，一位保司看到了公立医院的频频召唤，他驻足观望，迟迟不动身，“在医院里找带病体保险去卖健康险，逻辑不通啊。”

开发产品太过大动干戈，保司却也实在不想失去公立医院好容易打开的大门。

他们看上了另一件更容易“敲开公立医院大门”的事：不如先把商保系统与医保系统衔接了，做一站式的进院结算？那显然是个更好快速落地的简单方案。

“买了高端医疗险的商保客户，基本上进院已经可以做到刷卡、看病、走人，但大量的中端患者还需要收集就诊期间的纸质材料，自己申请报案、提交材料。”一位保司的负责人直言，在患者最多的公立医院，要让商保有存在感，商保能和医保共同支付是最重要的一步。

过去10年，不乏有保司做过“进院结算”的尝试，提高商保客户对服务的感知。但单家医院的“进门费”动辄几十万，不仅成本大，而且需要一家一家地谈，一度让保司身陷泥淖。

曾经沧海，看着如今公立医院的橄榄枝，保司开始认真追问：进院结算现在还难吗？

他们迫切想得到一个答案，抢先上桌。

超100家医院尝试“一站式结算”

一场“商保一站式结算作为基础建设试验”正在产业端酝酿。

今年6月，国家卫生健康委医院管理研究所启动了一个名为《医疗机构商业健康保险管理体系构建研究》的课题。该课题来源于《“十四五”国民健康规划》，目的是“促进医、险定点合作”。第一批参与课题的公立医院有104家，几乎都是雄踞一方的高水平医院。

该课题的技术支持方之一，是近几年医疗领域异常活跃的专注医保DRG/DIP信息化公司火树科技。在这个课题中，该司需要帮助这100多家医院解决的关键难题，也就是搭建一站式医保商保结算系统，实现商保迈向公立医院内的第一步-“直快赔”平台。

在过往，医保商保一站式结算的试点不少，但大多都是保险公司直接跟公立医院合作，是一对一的形态，覆盖人群和影响力都非常有限，极大耗费医院信息化对接成本。

保司们关注着这项行动，在他们看来，火树科技因医保DRG/DIP信息化业务，与大量公立医院有着深度合作，在系统改造上有天然优势，实施周期大幅度缩短。

如此，火树科技似乎是个理想化的多对多平台，足以观察商保一站式结算在一定规模下的效果。而这次课题带领下的100多家公立医院尝试商保一站式结算，或许是目前规模最大的一次多对多“试点”。

不少类似业务的第三方公司，都正在把一站式理赔视为未来的重要方向，一站式结算“直快赔”的各种形态，在持续地研究和关注中。

《健闻咨询》了解到，一家TPA公司曾在北方某市，尝试做过跟医院直连的一站式结算业务，但最终感受却并不好。这家公司最终认为，在没有外部力量的影响下，这种模式可能很难推广至更多医院。

相关负责人向《健闻咨询》直言，搭建一套一站式结算系统的造价太昂贵，在仍需要第三方公司承担建设成本的当下，公司面临的压力太大。

“太昂贵”这三个字，一语道破天机。

在公立医院原有的医保结算系统上，再花钱搭建一个一站式结算系统，无论是公立医院还是第三方公司，都不得不权衡这件事的性价比。

尤其是这个一站式结算系统如果不能链接足够丰富的保险公司，服务更多患者的情况下，这几乎是个注定赔本的买卖。更进一步说，如果这套一站式结算系统由某一家保险公司主导搭建，那显然是件吃力不讨好的事情。

从效率角度考虑，公立医院或许更想要一个类似火树科技这样有充足保险公司资源和计算能力的第三方，去充当这个嫁接的平台角色。

旧日的尝试与烦恼

时间退回到2009年，泰康人寿那时尝试过一款名为“健保通”服务，目前已经连接全国1000多家医院，通过与医院直连协助商保客户完成在医院端的一站式理赔结算。

患者在入院后报案登记，泰康通过健保通系统采集客户授权信息；住院期间，工作人员对客户进行探视并收集理赔相关资料，完成理赔定性工作；客户办理出院手续时，可在医院健保通窗口实时完成医保和商保的同时理赔结算，后续由泰康与医院按约定结算垫付赔款。

《健闻咨询》了解到，泰康在这项业务上花费不菲，而且凭一己之力跟一家家医院沟通，实现了与这些医院系统的打通，目的就是希望患者能够不用提供理赔资料，在出院时实现直赔快赔。

一位泰康工作人员告诉《健闻咨询》，这十余年的工作做下来，泰康发现这件事始终困难重重，对于保险公司来说，公立医院仍然像一个黑箱，患者出院以后如果需要数据验证，作为保险公司的泰康依旧很难获得患者的病历资料。

此外，如今的医保数据比曾经更为开放，获取相对更加容易，“健保通”这种模式需要适应新的数据环境，提升与医保和医院双边信息的适配性。相关工作人员告诉《健闻咨询》，下一步健保通的发展方向将会瞄准医疗场景，提升健康保险和健康服务的质量。

大连可能是几年前最早尝试一站式结算的城市。

2021年，大连市在全国率先开展医保和商保一站式结算，医保经办机构和商业保险公司实现数据共享，参加大连基本医疗保险的商保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。

按照大连的规则，凡符合大连市医保系统结算规则的商业补充医疗保险产品，均可申请一站式结算。

商业保险公司（含主承保单位或主承保单位确认的第三方平台）向大连市医疗保障信息管理部门提出一站式结算申请，按要求提供结算方案等相关材料备案审核。通过后，按照与医疗保障经办机构约定的时间和方式将保险人员信息、赔付范围和赔付标准等通过数据接口推送到医疗保障经办机构，并实时做好信息维护工作。

如此看来，大连的一站式结算似乎是医保部门牵头下的尝试，并且并不局限于惠民保产品。不过，经过这几年的运作，也暴露了一些问题。

比如，对于保险公司来说，大连模式下，保险公司只能在保障期开始前提供产品的理算逻辑，之后均不能调整。

一位保险从业者也表示，由于医保地位强势，医保商保一站式结算时分账流程复杂，而且在医保管控下，商保目录想要调整存在较高难度。

此外，理赔风控方面保险公司也会受到一定限制，无法及时人工介入理算流程。如发生错误理赔，损失将全部由保险公司承担。

大连模式下，保险公司一旦决定参与一站式结算，那将会在风控方面进入一个比较被动的局面。而且由于这种模式与保险行业传统理赔审核模式差异较大，所以保险公司们对一站式结算的实施非常谨慎。

如此下来，当前实际参与一站式结算的保险公司和产品数量仍相对较少。

医院真正在意什么？

医保商保一站式结算被政策呼吁良久，每次压力来到医院层面时，公立医院便会向保险公司诉苦，表示既有的结算系统其实很难改变，商保想要接入难度很大。

但保险公司却看得明白：技术的难题并不是难题，关键得有意愿。

“现在的商保对医院是没有任何收益的，我们赔多少钱对医院来说没关系，医院也不能从商保赔不赔这件事上得到更多收入。”

一位保险从业者之直言，医院虽然对与商保合作充满热情，但大家多着眼于未来，但一谈具体，医院就又没合作的动力了。

目前公立医院内医保、商保一站式结算做得比较好的，有相当一部分都是惠民保产品，而惠民保正是地方医保局背书下的强政府导向型商保产品，由地方政府引入公立医院，一站式结算自然顺利不少。

公立医院们在面对一站式结算态度是被动的，只有出现外界的推力（如行政部门的管理），才能让医院们接受一站式结算及相关系统的改造。

多名从业者无奈表示，目前对于一站式结算的政策并不少，但绝大部分都是偏宏观的顶层设计，落到实处有赖于地方政府部门制定更为详细的政策，这样才能推动一站式结算在区域内的落地。

一位公立医院院长曾明确表示，如果没有足够强大的区域政策推动，这件事其实可以缓缓，甚至可以先不管。

此外，许多医院信息化水平并不高，在这种羸弱的“基础设施”上再建一站式结算系统，无疑是更大的挑战。既如此，多一事不如少一事，医院们选择按兵不动，继续等待。

除此之外，医院还在考虑的是，一站式结算对自己有什么好处。一位从业者告诉《健闻咨询》，医院最期待的，仍然是患者的流量。

一方面，医院希望有越来越多的患者来自己的医院，另一方面他们也希望这些患者可以留在自家医院，最好是还可以在医院内扩充更多就医需求。

然而这些愿望，一站式结算目前却并不能帮医院们实现。

但是在保险公司看来，基于一站式结算平台，后续可以开发更多院惠保、带病体保险等，基于这些保险产品，或许能够实现医院们的期待。一站式结算是“以待来日”的手段，也是实现保险公司和公立医院双赢的方式。

在一站式结算这件事上，保险公司和公立医院似乎陷入了某种等待的循环。保险公司在等着公立医院们松口，公立医院们在等着政策推动。

绕了一圈，期待又回到了地方政府身上。

但各地医保局对于这件事的态度却并不一致，这不仅与各地医保资金结余水平有关系，更与医保部门对自身定位和商保定位的认知有关。

实际上，医保部门愿不愿意牵头做一站式结算，能极大程度影响一站式结算业务落地的成功率和在医院的普及度。

一位医保行业工作了20余年的工作者感慨说，“大家都要认识到，医保只能保基本，未来一定会形成多层次保障体系，每个人都需要看到这点，认清这点。”

（注：TPA公司，即医疗保险理赔体系中的第三方管理公司。）

微信编辑| 格蕾丝

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