普惠保险14问：如何乘医改新政东风？

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如果要从近几年市场上浩瀚的保险产品中选出一个最为大众所熟知的，一定非惠民保莫属。自2020年以来，这种具备普惠性质的医疗险产品以横扫之势在全国各地普及，不仅为已陷入低速增长的商业健康险市场带来了新的动能，也以宽松的投保条件为众多无法投保传统商业健康险的人增加了一份保障，成为除基本医保之外，多层次医疗保障体系中另一重托底的基础。

但与此同时，多年经营之后，惠民保同质化严重、可持续性发展等问题也亟待解决。如何确保惠民保平稳可持续发展，使其充分发挥普惠价值，切实减轻群众过高的自付/自费医疗费用负担，始终是行业的一大热点。

透过惠民保再看商业健康险，同样面临不少发展困境与痛点。虽然从2013年至2023年的十年间，我国商业健康险的保费规模从1123亿元快速增长至9035亿元，翻了近8倍，已是多层次医疗保障体系的重要一环，但保费增速却从曾经的两位数滑落至个位数，巨大的落差同样不容忽视。

商业健康险低迷之势背后自然有很多原因，但业内一直有观点认为，如果能打通医疗、医保与商保的数据，从源头破除数据孤岛的存在，就能进一步为带病体保险的前端研发赋能，提升保险公司的风控能力，也能为当下健康险产品同质化问题提供新的解题思路。同时，保险公司获知用户的诊疗记录后，核保环节会更加便捷透明，从而提高保险理赔和结算的效率。

无论是惠民保的发展前景，还是商业健康险破局的可能，事关老百姓的健康保障，也自然是监管与行业所关注的头等大事。

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-Insurance Today-

普惠保险与医改新政接踵而至

政策东风引领航向

近期普惠保险与医疗体制改革领域的一些新政，或已掀开了商业健康险更大的发展蓝图。

一方面，6月6日，国家金融监督管理总局印发《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，从顶层设计层面明确了我国普惠保险高质量发展的原则和目标，并指出了当前需要重点保障的领域，对保险行业及各保险公司提出了要求。

另一方面，早在2023年10月7日，五部委办公厅/综合司联合印发《全国医疗卫生机构信息互通共享三年攻坚行动方案（2023-2025）》的通知，提出力争用三年时间，在医疗健康信息全国互通共亨上取得标志性进展。

今年6月3日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，其中第十六条“发展商业健康保险”指出，要制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件。推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围。选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算。

若将两个领域的新政综合起来看，显然是从普惠保险产品的供给端与医疗行为的支付方式双管齐下，进一步扩大普惠保险体系的覆盖范围、提升经营效率，为高质量发展赋能。尤其是对于最具代表性的普惠保险产品——惠民保而言，政策红利对于破解死亡螺旋谜题有着急迫且现实的意义。

根据《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品（不包含迭代产品），其中73款产品已停止运营，占比约为25.7%。只有在经济较发达和政府支持力度较大的地区，惠民保还能维持相对较高的参保率。

然而，即使在参保率最高的浙江（超过50%），也面临巨大挑战。一方面是受益人群差距较大，统计数据显示，2022年浙江全省惠民保0-18岁参保人受益率仅为0.47%，18-60岁参保人受益率为1.56%，大量参保人缺少获得感，存在退保风险。另一方面，部分地市的产品出现亏损，一些承保的保险公司选择退出。

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-Insurance Today-

能否催化商业健康险

乃至整个行业的新增长极？

一提到普惠保险，惠民保往往是浮现在很多人大脑里的第一印象，但实际上普惠保险有着更加丰富的内涵，还包括长期护理保险、家财险等不同险种。只是相较于惠民保经过爆炸式发展的广为人知，现有的其他普惠型险种仍在一定程度上面临受众较小、客户触达较低的问题。

本次，《指导意见》明确了普惠保险发展的几项基本原则：坚持广泛覆盖，提升保险服务的可及性；坚持惠民利民，提升保险服务的可负担性；坚持公平诚信，提升保险产品的保障属性；坚持稳健运行，提升保险经营的可持续性。

大方向已经定调，但保险行业要如何将之落地实施，仍需探讨。是否要借鉴惠民保的经营经验，来推进普惠保险体系的建立及高质量发展？以普惠保险的发展为契机，商业健康险抑或整个行业能否迎来发展的新契机？

唯有从不同维度厘清一些概念，或许方向和答案才会更加清晰。

比如，关于《指导意见》落地，“普惠”该如何界定？

从产品和服务角度，从惠民保如何走向普惠保险体系？基本原则“四性”之“可负担、保障、可持续”意味着什么？“保险服务可及”如何理解和实现？

从营销角度，普惠保险价优、低佣金，加上单均保费低，靠谁卖？

从运营角度，考核问题，普惠保险的成本是否要单独核算？

从机制角度，政府与商保的协同机制该是怎样的？各地“三因制宜”？

预演未来，普惠保险又会呈现出什么样的景象？

再如，当《指导意见》与《工作任务》叠加，给商业健康险，甚至是整个行业将带来怎样的影响？

普惠vs非普惠如何共存，并各自有序发展？从顶层设计、经营主体、消费客群分层、消费引导，到供给方保司经营管理，各方利益都需顾及。

惠民保是产品创新还是机制创新？能给行业带来什么启发？

商业健康险的突破口真的是产品的突破吗？

医疗大数据能给保险业带来什么？

以上问题，答案将在6月15日第38期《燕梳夜谭》，由《今日保》特邀三位嘉宾：

今日保首席经济学家、国务院发展研究中心金融研究所保险研究室原副主任、教授 朱俊生

明德精算咨询合伙人、北美精算师 蒋冠军

对谈主持人——《今日保》联合创始人、今日保研究院院长 林瑶珉

共同揭晓。

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