惠民保新规将至：意在规范市场秩序、破解“死亡螺旋”威胁

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蓝鲸财经记者从业内获悉，近日，国家金融监督管理局和国家医疗保障局联合向各地分局和保险公司发布《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（以下简称“《征求意见稿》”），对于城市定制型商业医疗保险（通称为“惠民保”）在功能定位、统筹规划、规范运营、支持举措、工作机制、监督管理等方面进行全面塑形。

其中，保障范围方面，提出鼓励用人单位用足用好税优政策，为员工购买定制医疗保险；在统筹规划方面，强调不应盲目跟风冒进，各地区经评估后项目数量不宜超过一个；医保支持层面，有“条件”、有原则的向保险公司放开部分医保汇总统计数据等。同时从监管角度详列多条违规行为，划清禁行红线。

业内评价，此次发布《征求意见稿》主要价值在于进一步规范惠民保的发展方向，促进与多层次医疗保障有序衔接。如“一城一策”等内容具有规范市场秩序的意图；“与基本医保数据共享”和“鼓励将惠民保设计为费率可调的长期医疗保险”等内容都是希望能够破解“死亡螺旋”威胁，保障惠民保业务的可持续发展。

作者｜蓝鲸财经 石雨

惠民保“新规”征求意见，规范市场秩序、保障可持续发展

近年来，部分地区在政府部门支持引导下，发挥市场机制作用，探索推出了满足地域性医疗保障需求的惠民保。从时间线来看，2015年我国推出首款惠民保产品，但在随后的四年间并未实现快速拓展，直到2020年，惠民保正式迎来市场爆发期。

据复旦大学日前发布的《2023城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市推出新增产品和迭代产品共622款，2023年1月1日至11月15日推出的新增产品也有27款，迭代产品139款。

在近三年的快速发展中，惠民保产品逐步调整、优化，也出现退出、参保率下滑等现象，惠民保如何实现可持续发展成为行业的热门议题。

《征求意见稿》的出现，为行业定锚。“经过数年的发展，惠民保已经成为一款现象级网红保险产品，同时市场上也出现了过度竞争的乱象”，首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中向蓝鲸财经记者分析道，作为一款介于社保与商保之间的保险产品，完全市场竞争是不可取的，《征求意见稿》发布的内容中，如要求“一城一策”具有规范市场秩序的意图。

同时，李文中提出，惠民保自其诞生之日起，“死亡螺旋”一直威胁着其可持续发展，《征求意见稿》中的“与基本医保数据共享”和“鼓励将惠民保设计为费率可调的长期医疗保险”等内容都是希望能够破解“死亡螺旋”威胁，保障惠民保业务的可持续发展。

“要提高惠民保的可持续性，一方面要保证筹资的可持续性，也就是要有较高的稳定的参保率与续保率；另一方面要保证基金支付的可持续性，也就是保障责任的合理性与成本费用的有效控制。”李文中补充道。

鼓励用人单位为员工定制，鼓励设计为费率可调长期医疗险

从《征求意见稿》的具体内容来看。首先是明确了惠民保的功能定位，其中强调，惠民保应当坚持政府指导、市场运作。并强调要尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。

对于惠民保的城市定制属性，产品应契合当地的实际医疗保障需求，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接。

从覆盖范围来看，《征求意见稿》强调需广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。此外，还额外强调“鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险。”

在新一站保险代理股份有限公司董事长国婷丽看来，《征求意见稿》的提出，重点立足于惠民保的“惠民”属性，秉持着开放的态度，如关于新市民，不少地方的惠民保产品都已经在覆盖，但是相对散、碎。监管出声鼓励，有利于进一步改善。

围绕规范运营，《征求意见稿》中提出，惠民保应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品。同时提出，根据保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。惠民保可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率。

就此，在业内看来，上述要求是立足于惠民保长期可持续发展的角度提出的内容，提升产品灵活性。尤其是对于长期医疗保险的设计，有利于消费者获取长期稳定保障，提升参保的积极性，而从保险公司角度而言，将更多从长期思维进行产品设计和经营，推进惠民保的长期发展。不过从最终实践情况来看，还有待行业逐步探索。

明确“一城一策”，业内：优化资源配置、“唯一属性”提高信任度

针对惠民保的统筹规划，《征求意见稿》强调，应充分考虑当地经济发展水平、医疗保障水平和人民群众消费能力，强化惠民保的可行性论证和风险评估，强调“条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进。”

同时明确，惠民保一般以城市（地区）为单位开展，有条件的省（自治区、直辖市）可以全辖区为单位开展，每个地区经可行性论证和风险评估后数量不宜超过一个。

“一城一策”原则，是《征求意见稿》的亮点之一。当前，部分地区曾出现“一城多险”的现象，但伴随着承保期的延续，陆续有部分产品停售。此次《征求意见稿》明确“一城一策”原则，在业内看来，目的在于防止资源浪费和市场秩序混乱，保障市场规范化运作。

李文中提出，“一城一策”通常意味着这是唯一由政府监督或者引导的惠民保产品，能够获得民众信任，有利于惠民保方案的落实。同时，惠民保经营的重要原则是“保本微利”，但是恶性竞争和“死亡螺旋”的存在都会导致实现保本的难度比较大，经营该业务的保险公司面临较大风险。“一城一策”也意味着通常是由多家参与公司对惠民保产品实现共保，既避免了恶性竞争，又提高了经营主体的抗风险能力。

此外，圆心惠保普惠保险业务中心总经理徐二鹏向蓝鲸财经分析指出，《征求意见稿》中关于“有条件的省（自治区、直辖市）可以全辖区为单位开展”的政策要求，也具有明显优势，“首先，从医保的省级统筹来看，这种做法有利于实现资源的优化配置，提高整个省份医疗保障体系的效率和覆盖面。其次，全省范围内统一开展可以减少重复建设和管理上的浪费，提升行政效率。同时，这也有助于建立统一的监管框架，确保政策执行的一致性和规范性，从而更有效地保护消费者权益。”

“有条件”放开部分医保数据，利于真正实现“城市定制化”特征

“一城一策”的提出，也为促进同基本医保的合作与信息共享打下基础。

值得关注的是，《征求意见稿》提出，各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在惠民保设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于保险责任和厘定保险费率。这在业内看来是商保和医保数据壁垒的一次突破。

据李文中分析，“最小必须”是指保险公司在设计惠民保方案时使用基本医保提供的数据时应当遵循与目的直接相关，对个人权益影响最小的原则。“原始数据不出域，数据可用不可见”是《中共中央 国务院关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》中规定的公共数据授权确权机制，也就是说惠民保方案设计时使用的基本医保数据应当是不承载个人信息和不影响公共安全的公共数据，且数据不能离开数据提供者的掌控。

“由于各地惠民保产品都是与基本医保相衔接，因此基本医保数据对于科学确定惠民保的保险责任、保险金额、免赔额、赔付比例和保费水平具有重要作用”，李文中分析道，“如果能够实现基本医保数据共享将有利于真正实现惠民保产品的‘城市定制化’特征。”

“这是推进数据资源开放与共享的积极尝试，有助于发掘医保数据的潜在价值，促进医疗保障领域数据资源的深度融合与高效利用”，徐二鹏向蓝鲸财经表述道。

不过，值得注意的是，李文中提醒，在此过程中需要防范和解决的最大问题就是如何保证在数据的安全性的基础上满足保险公司设计惠民保方案的需要，既保护好个人隐私，又防止数据被超范围使用。

“数据的获得和使用是完全不同的模块，获取的数据并不一定代表即具有商业价值，还是要看保险公司如何使用数据创造价值”，国婷丽认为，“根据《征求意见稿》，数据放开的目的在于帮助保险公司设计的产品更好地为民服务，更符合消费者需求，而不是将数据作为单纯的获客工具”。

划定禁行红线：不得冒用政府名义进行虚假宣传、恶意压价竞争

在对于惠民保发展提供支持的同时，《征求意见稿》也划清“红线”：各地开展定制医疗保险应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。

金融监管总局派出机构、各地医保部门通过发布会、官方渠道等方式支持项目宣传时，应当准确解读定制医疗保险与基本医保的区别，避免群众误解或混淆商业医疗保险与基本医保的关系，促进群众形成合理保障预期。

监管部门应督促保险公司落实主体责任和合法合规使用相关数据，重点查处：给予或者承诺给予保险合同约定以外的利益；未根据保险责任严格进行理赔核算，拖赔惜赔，不合理拒赔；未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；保险费率厘定缺乏必要的数据基础；夸大宣传、不当承诺、误导投保人；冒用政府名义进行虚假宣传，冒用定制医疗保险名义宣传销售其他保险产品；恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；泄露或违法违规使用参保群众个人信息及群体信息；合作的第三方机构存在违法违规行为等。

“这是监管对近年来出现乱象的总结，也是对潜在风险的警示和防范”，业内人士评价道，“合规才能健康，才能长久。”

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