监管就平稳有序开展惠民保向业内征求意见，明确不得向基层摊派投保

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1月9日，澎湃新闻获悉，国家金融监督管理总局人身险部近日向各保险公司、中国保险行业协会发文，就《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）向各单位征求意见，要求于1月12日前通过电子邮箱反馈意见。《征求意见稿》的落款单位为金融监管总局和国家医疗保障局。

《征求意见稿》要求，城市定制型商业医疗保险（通称为惠民保，下称定制医疗保险）应明确功能定位、注重统筹规划、强化规范运营、完善支持举措、健全工作机制、加强监督管理。

尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏

《征求意见稿》明确要求，定制医疗保险应当坚持市场运作、政府指导，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。同时，还应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，保持保障水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众医疗费用负担。

定制医疗保险应当基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险。

对于各地区的惠民保业务探索，《征求意见稿》指出，“条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进”。各地应当加强统筹把关，定制医疗保险项目一般以城市（地区）为单位开展，有条件的省（自治区、直辖市）可以全辖区为单位开展，每个地区经可行性论证和风险评估后项目数量不宜超过一个。

惠民保产品可设计为个险和团险，鼓励设计为费率可调的长期医疗险

此次《征求意见稿》篇幅最多的内容涉及惠民保产品运营方面。

其中要求，保险公司开展定制医疗保险业务，应当建立健全覆盖业务全流程的内部控制体系，与相关部门加强协作，有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械、健康管理等服务的第三方机构加强管理，合理确定服务费用，合规运营。

在开发设计上，保险公司应当履行产品开发主体责任，定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。定制医疗保险可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率；不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。相关产品条款和费率需注明适用地区，并通过产品智能检核系统进行核验。

与此同时，保险公司应当提高政治站位，加强定制医疗保险业务经营管理，每年进行回溯分析，根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，进行费率调整，推动经营可持续、保障可持续。

可采用共保的方式开展定制医疗保险业务，不得从事排除、限制竞争行为

对于业务的具体开展方式，《征求意见稿》提出，保险公司可以采用共保的方式开展定制医疗保险业务，总公司应当对分支机构参与共保体加强管理，确保各项内控管理要求落实到位。共保体必须确定唯一的主承保公司，由其负责向投保人出具保单、接受理赔申请、提供理赔服务、履行相关信息报送责任，其他承保公司要配合主承保公司开展理赔服务，按约定履行赔付责任。共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司需向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。保险公司应当遵守《中华人民共和国反垄断法》规定，不得从事排除、限制竞争行为。

保险公司不再参与经营定制医疗保险项目的，应当提前1个月报告项目所在地金融监管总局派出机构，抄送当地医保部门。

探索向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据

在支持举措上，《征求意见稿》明确各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

各地医保部门可探索支持定制医疗保险开展便民服务，鼓励有条件的地区在规范建立个人医保信息授权查询和使用机制的基础上，按照“一事一授权”原则，探索开展基本医保参保身份校验、线上快速理赔等便民服务措施，提升人民群众满意度。

《征求意见稿》要求，金融监管总局派出机构、各地医保部门应当建立跨部门的工作机制，明确职责分工，加强沟通协调，共同组织和指导保险公司按规定开展定制医疗保险项目；还应当加强定制医疗保险保单数据、业务经营及回溯分析等方面信息共享，联合开展定期监测分析，总结经验，遇有重大事项和突出问题及时向上级部门报告。

在《征求意见稿》发布前已开展的定制医疗保险项目，所在地的金融监管总局派出机构、医保部门应当采取有效措施做好运营工作机制的平稳衔接和过渡，确保项目稳健运营，维护消费者合法权益。

明确不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售

值得注意的是，《征求意见稿》强调，各地开展定制医疗保险应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。金融监管总局派出机构、各地医保部门通过发布会、官方渠道等方式支持项目宣传时，应当准确解读定制医疗保险与基本医保的区别，避免群众误解或混淆商业医疗保险与基本医保的关系，促进群众形成合理保障预期。

金融监管总局及各地派出机构应当督促保险公司落实主体责任和合法合规使用相关数据，加大市场监管力度，维护消费者的合法权益，重点查处以下问题：

给予或者承诺给予保险合同约定以外的利益；

未根据保险责任严格进行理赔核算，拖赔惜赔，不合理拒赔；

未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；

保险费率厘定缺乏必要的数据基础；

夸大宣传、不当承诺、误导投保人；

冒用政府名义进行虚假宣传，冒用定制医疗保险名义宣传销售其他保险产品；

恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；

泄露或违法违规使用参保群众个人信息及群体信息；

合作的第三方机构存在违法违规行为等。

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