没在“指定医院”就医，被保险公司拒赔了？

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工人施工中不慎割伤，

紧急送医救治后申请保险理赔，

保险公司却称按保险合同约定，

在非约定医院就诊，不予理赔。

特殊情况下被保险人

一定受定点医院保险条款约束吗？

保险公司是否有权拒赔？

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案情回顾

小余是某电梯公司的工人，

在某工地从事电梯安装工作。

2021年7月的一天，

小余在安装电梯时

不慎将角磨机脱手，

飞速旋转的砂轮

瞬间就割伤了小余的右手，

顿时鲜血直流。

工友见状立即拨打120急救电话，

救护车将小余紧急送至某医院进行救治。

事后根据医院病历记载，

小余于40分钟前在工地干活时，

右手被割伤，出血约200毫升，

肌腱、骨间背动脉、

静脉、神经等都受到损伤。

电梯公司为小余垫付了医疗费用等后，

根据其购买的雇主责任险

向某保险公司申请理赔，

保险公司称小余就诊的医院

不符合保险合同中

伤者“应当在二级以上（含二级）医院

或保险人认可的医疗机构就诊”的约定，

故不予理赔。

图片源自网络

一审法院经审理认定，

事故发生时小余从事电梯安装维修工作，

符合保单约定的承保职业类别，

属于保险公司的保险责任范围，

判决保险公司向电梯公司

支付保险金15万余元，

保险公司不服上诉至上海金融法院。

上海金融法院经审理认为，

小余受伤后，

动脉、静脉、神经等均出现了损伤，

且出血量达200毫升，

事故发生后40分钟左右

由120救护车送至某医院，

从损伤情况、送医时间

及送医方式分析，

本案保险事故符合通常理解的

紧急情况必须立即就医的情形，

不受保险合同中

指定定点医院条款的约束，

故保险公司应当向电梯公司进行理赔，

最终驳回上诉，维持原判。

法官心语

一、一般情况下 ，应当按照保险合同的约定履行合同义务

案涉保险合同中明确约定，在一般情况下，受伤雇员应当在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。保险人通过约定指定定点医院保险条款，有助于减少诚信风险，避免被保险人与不正规医疗机构串通损害保险人的利益。因此，没有特殊情况下，受伤雇员应当按照保险合同的约定，选择符合合同约定的医疗机构。

二、特殊情况下，被保险人不受指定定点医院保险条款约束

《保险法司法解释（三）》第20条规定：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。因此，无论保险合同中的指定定点医院条款是否约定了特殊情形，在情况紧急必须立即送医的情况下，被保险人都可以不受该条款的约束。

三、涉及人民群众生命健康权益的，应秉持人民至上、生命至上的理念

在具体案件进行判断时，应当从有利于伤者及时救治，保障生命健康权的角度，综合伤情严重程度、送医时间、送医方式等情况从常理进行分析判断。

本案中，从伤情分析，伤者小余是因角磨机脱手意外受伤，手部静脉、动脉、神经等均遭受了损害，且有大量出血，符合人们通常理解的紧急情况。其次，从送医方式分析，伤者小余是通过拨打120急救电话，由救护车被送至医院就诊。根据国家卫生和计划生育委员会制定的《院前医疗急救管理办法》第23条规定，急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。急救人员根据专业判断，将小余送至案涉医院，在此过程中，小余并未作出主观选择，也未存在任何过错。

点评

韩长印

上海交通大学凯原法学院特聘教授

本案中涉及的“指定定点医院条款”是保险公司为了防范保险欺诈而规定的特殊条款，通过指定定点医院，可以有效控制过度医疗等风险，减少保险欺诈行为。但考虑到一些紧急情况下，被保险人可能无法到指定医院就医，故保险法司法解释（三）中增加了例外条款，如本案中涉及的伤者因情况紧急必须立即就医的情形，这种情形下即使被保险人在定点医院之外就医，保险公司仍需赔付。人民法院的裁判体现了人民至上、生命至上的理念和价值取向。

法条链接

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》 第二十条

保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

来源丨上海市高级人民法院、上海金融法院

高院供稿部门：研究室（发展研究中心）、金融审判庭

文字：葛少帅

摄影：陈伟

视频：张旭凡、王雅雯

责任编辑丨陈凤

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