用好制度与数据的力量——长护险监管的智慧

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2023年4月10日下午15点19分，护理员徐兴英按照约定好的时间来到上门服务的失能老人家里，打开苏州长护APP签到，正式开始她本次的服务。与此同时，苏州市医保中心长护科科长何蓓打开苏州市长期护理保险信息系统，在苏州长护监管中心的后台数据里直接看到了这条服务信息，同时也看到了当日全市的总体服务情况：服务中1827人，已服务6654人，未服务553人。从类别来看，这些服务有些发生在护理机构，有些发生在失能人员自己家中；从地域来看，遍布全市各区，甚至可以精确地在地图上面看到是哪条街道、哪个小区。这就是苏州长护险监管之精细和便利的一个缩影。得益于完善的监管体系和强大的信息系统，苏州长护险试点多年，运行平稳有序、温暖有力，为全市失能人员带来有质量、有尊严的生活，也为失能人员的家庭减轻了沉重的负担。

社会化运作的背后，是制度设计的完善

2017年，苏州与上海、青岛等城市一起正式成为我国首批长护险的试点城市。彼时“长护险”在我国还是一个冷门的险种，不少人甚至没听过这个词，更不知道它的社会效能。但实际上，这项社会保险在我国建立的必要性毋庸置疑，解决4000万失能人员的生活照护需求迫在眉睫。作为老龄化严重的城市，苏州更是如此。

为了建好长护险，在起步之初，苏州考察了一些有经验的城市，也学习了不少国外长护险的经验，最后在机构护理、居家护理和亲情护理中，选择了前两者开展。这和国内一些城市的做法不太相同，苏州有自己的考量。

“在搭制度框架的时候，我们最终没有选择亲情护理，就是坚持，不仅仅要为失能人员提供服务，还要提供有质量的服务，医保部门能够监管得到。”苏州市医保局局长施燕萍说。“同时，第三方专业力量的介入，也能带给失能家庭更多身体和心理的喘息机会。当然从社会层面上讲，还能带动整个护理行业及周边产业向着更蓬勃更规范化的方向发展”。

苏州最后选择了一条社会化运作的道路，委托商保公司进行长护险的经办工作，通过商保公司对评估机构和护理机构进行管理。这一方面得益于苏州的护理机构和商保机构的相关服务发展较早、发展情况较好、数量较多，可以形成竞争力；另一方面也是因为经过评估，社会化运作可以提升长护险的运行效率，发挥专业优势，弥补医保部门人手不足的问题。

苏州市引入商保机构承担失能评估、服务质控、基金运营、效果评估等经办管理职责；医保部门集中精力进行政策设计、制度建设、机制完善和考核监管，与商保机构形成协同管理格局。

为确保商保机构在经办长护险的时候有制度可依，医保部门在监管的时候有制度可管理，苏州市聚焦长护险实施的重点领域和关键环节，系统构建并完善相关配套政策，特意配套出台了一系列文件，形成了“1+N”的政策体系。“1”是指2017年6月以市政府名义印发的《关于开展长期护理保险试点的实施意见》，明确了试点的指导思想和原则、主要内容、工作要求等，为试点工作提供了制度基础；“N”是指覆盖需求评估、经办管理、支付结算、监管规范等领域的20项配套文件，并且在不断完善中。值得一提的是，为了激励商保公司，促进商保公司有对长护基金监管的动力，苏州市设立了风险共担机制，每年的长护保费如果花超了，商保公司也要和医保共同分担超出部分的资金。同时，医保经办机构每年设立了一定金额作为考核款，在年底对商保公司进行年度考核和保费清算，实实在在地影响商保公司的考核款收益。

制度到位了，长护险的试点工作也就有了顺利开展的基础。2021年至2022年期间，苏州全市护理机构终止协议管理21家，暂停11家，暂停323名违规护理人员提供服务，协议管理考核累计扣回违规费用740余万元。

信息化手段辅助，为长护险监管助力

任世涛是苏州国药康养居家服务站点的负责人，集团在全国多个地区都设有护理机构，他也见过不同地区的长护经办系统，在被问及苏州系统的使用体验如何时，他给出了4个字的评价：“非常方便”。

苏州长期护理保险信息系统的PC端一共分为7个模块，囊括了系统管理、评估管理、护理管理、待遇结算、稽核管理、监控中心和统计报表等多个功能，涵盖长护险申请、评估、入住、结算、稽核全业务流程，解决了护理服务实时监管难题。医保经办管理机构、商保机构、评估机构、护理机构根据不同的类型有相应的使用权限。

在监控中心模块中，可以看到整个苏州市的长护服务地图。蓝色代表正在服务的工单，绿色是已经结束的服务工单，红色的是今日已经列进计划但还未服务的工单，点击任何点位都可以查看到更详细的信息，比如参保人的姓名、住址，服务人员姓名、所属机构、联系电话、签到时间等等。

除了PC端，还有对应的移动端，分别服务于长护参保人和护理机构的人员。在移动端中，参保人可以进行长护服务申请的提交，后续的评估结论书和服务的情况也可以在手机上快速查看；对于护理人员来讲，这个移动端可以承接并查看系统所派工单，在上门服务的时候通过手机进行定位打卡、计时，负责稽核的商保机构会根据这些信息进行监管，甚至是直接上门抽查。

在稽核管理模块中，有一个很重要的子模块叫做“异常数据筛查”。苏州医保部门通过几年长护监管工作，总结整理了一份风险点清单，比如护理员服务地址定位有偏差、服务项目过少、频繁更换手机打卡、死亡后发生服务记录等，将这些情况设置成异常行为列入系统，便可进行异常数据筛查。发现异常工单后，立即会派商保机构上门核实，凭稽核的移动终端便可现场上传认定证据材料和结果，这也成为对评估机构和护理机构监管和考核的依据。

苏州长期护理保险信息系统还注重对参保人的跟踪回访，对不满意工单的处理结果进行持续跟进。医保部门可以看到所有商保公司的稽核结果，会对商保公司的管理情况进行随机抽查，抽查结果作为其年终考核成绩的一部分。通过系统，医保部门形成对商保机构、评估机构和护理机构等三个机构的综合管理。在大数据的精细监管下，长期护理保险落地实施的各个环节也都透明可见。

除了直接负责监督管理的模块外，苏州长期护理保险信息系统还设有统计报表模块，涵盖了能精准呈现苏州市长护险真实运行的所有关键性数据指标，除了最基本的参保人数、待遇享受人数、基金收入与支出等情况外，还包括失能人员参保类型、等级、失能原因、新增待遇享受人数趋势、基金支出趋势等方面的分析，各类数据实时变化，分析图表动态展示，有效帮助医保部门了解工作情况、总结经验、发现问题、找到对策，为基金合理使用和未来可持续发展提供有力支撑。

从2017年到2022年，苏州的长护险待遇享受人数从3100多人增长到6.3万人，与试点初期相比，全市待遇享受人数增加了5.59倍。其中，全市住院护理待遇享受人数增加了43%，同期的居家护理则有近17倍的爆发式增长。全市长护险累计基金支出14.55亿元，累计提供居家护理服务2545.44万次，服务时长5090.88万小时。这不仅有效减轻了失能人员家庭的经济负担，也给了失能家庭照顾人员休整时间，一定程度上疏解了失能人员家庭的心理压力，给了他们喘息的机会。与此同时，通过系统打底，数据分析，结合人工监管的形式，苏州长护建立了日常考核、年度考核相结合，专项稽核、举报稽核同支撑，实地入户走访、网上数据筛查互补充的多元监督体系。从委托经办的商保机构到评估机构、护理机构、再到护理服务人员均处于全方位监督之下，实时接受医保经办机构、参保人员、社会媒体监督，多元监督体系正日渐完善。在长护险试点进入新阶段的现在，苏州的监管智慧或许可以为全国提供有益经验。

作者 | 苏州市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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