全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁： 建议实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态

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南财集团全国两会报道组记者郑嘉意 北京报道

惠民保，全名城市定制型商业医疗保险，与基本医疗保险衔接，由政府指导、第三方保险公司根据每个城市情况承办定制、居民自愿参保。自2015年深圳开展首个试点以来，惠民保以“低保费、低门槛、高保障”为亮点，逐步在市场中站稳脚跟。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁指出，随着“健康中国”上升至国家战略高度，在我国多层次医疗保障体系的建设中，惠民保作为医疗保障的补充层，正在发挥越来越重要的作用，如何使惠民保持续稳定运营成为了现阶段亟待解决的重要问题。

具体而言，孙洁表示，当前惠民保发展仍面临参保率不足、参保人群结构不良、赔付率不稳定、赔付不均、过度医疗风险等问题，建议实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态。

惠民保发展仍面临参保率不足等五大问题

一是参保率不足。孙洁指出，惠民保参保率持续降低、参保人感知低的情况成为普遍状况。根据统计，绝大部分城市的惠民保项目中，参保率不足15%。且2022年参保情况相比去年同期，部分城市的参保率出现了高达10%-40%的大幅度下降。即使在一些惠民保保持了较高的赔付率的前提下，仍有20%-30%的脱落比例。如何提高全人群对于惠民保的感知度，从而提升参保率成为了关键性难题。

二是参保人群结构不良。孙洁表示，从惠民保的参保情况来看，由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低，导致了参保人群结构不良的问题，包括平均年龄过高以及健康体占比不足并持续流失。年轻群体和健康体人群倾向于购买保障更完善的百万医疗险等商业健康险，对均一价格且免赔额高的惠民保兴趣不足，缺乏参保动力。两方面因素导致了多数地区惠民保的人群结构存在隐患，并且伴随继续恶化的风险。

三是赔付率不稳定。孙洁认为，在赔付端，多数地区的惠民保面临赔付过低或赔付超支的问题，阻碍了惠民保的稳定发展。现如今部分医保局对惠民保产品提出较高赔付率的刚性要求，目标赔付率主要集中在80%-90%之间，个别城市高达90%以上，并要求更高的保障水平和更丰富的健康管理服务。

另一方面，惠民保的高免赔额导致年轻健康群体在自身可预料的范围内，几乎无法获得赔付，零获得感使得健康群体极为容易脱落。随着健康群体离开，参保群体的赔付率将越来越高，而当赔付率升高，面临赔付风险的保司则会被迫提高产品价格，产品性价比降低又将导致参保人继续减少，从而进入恶性循环。

四是赔付不均。孙洁分析表示，目前惠民保的赔付不均主要体现在以下两点：赔付覆盖区域不均衡以及赔付覆盖疾病种类过少。惠民保在县区和市区发挥的保障作用不同，对市区的保障作用远高于县区。而且，惠民保整体覆盖的病历数量还比较低。因此，现阶段惠民保待遇水平无法满足大多数参保人对于医疗保障的需求。

五是过度医疗风险。普遍而言，投保了商业医疗险的群体在就医时会主动选择相对昂贵的治疗方式，而脱胎于百万医疗险的惠民保也有类似的性质。孙洁指出，购买惠民保后，参保人的就医行为发生变化，易导致过度医疗现象，从而使理赔金额上涨，赔付率难以稳定。参保人进行医疗方案选择时，医生过度推荐医疗服务或个人更倾向于价格相对昂贵的治疗方案，均会导致过度医疗情形，增加不必要的医疗开支，致使赔付率难以控制。

建议实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态

针对上述问题，孙洁建议实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态。

首先，按病组定额给付的产品形态使得在产品设计阶段，决策者可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围，并自由调整各类疾病的赔付金额。该产品形态更贴近基本医保的管理模式，提升了医保局对惠民保的管理和指导空间。

其次，改善参保人群结构。按病种赔付的产品形态有利于改善参保人群结构。产品可以对年轻群体关注度高的疾病例如运动损伤的手术、不孕不育等提高赔付额度，使得年轻人、健康群体能够实实在在看到身边存在赔付，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体留存。

第三，无需设定免赔额。在充分测算的前提下，各类经筛选后的病种固定的赔付金额能有效控制赔付的成本，无需再对产品设定免赔额，一旦被保险人因指定的诊断住院或进行手术即可获赔，大幅提升患者的产品体验。

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