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近年来，惠民保作为医疗保障的补充层，正在发挥越来越重要的作用。全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁在接受中国证券报记者采访时表示，当前惠民保面临参保、赔付等方面的多个问题。对此，建议实行基于按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付的惠民保产品形态，改善参保人群结构，提升产品体验。

改善参保人群结构

对于惠民保当前面临的问题，孙洁表示，参保问题方面，主要面临参保率不足、参保人群结构不良的问题。赔付问题方面，主要面临赔付率不稳定、赔付不均、过度医疗风险的问题。
对此，孙洁建议，实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态。这样在产品设计阶段，可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围，并自由调整各类疾病的赔付金额。该产品形态更贴近基本医保的管理模式，提升了医保局对惠民保的管理和指导空间。
孙洁认为，按病组赔付的产品形态有利于改善参保人群结构。产品可以对年轻群体关注度高的疾病如运动损伤的手术等提高赔付额度。“这样年轻人、健康群体能够实实在在看到身边存在赔付，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康群体留存率。”她对记者说。
孙洁还认为，在充分测算的前提下，各类经筛选后的病种固定的赔付金额能有效控制赔付成本，无需再对产品设定免赔额。一旦被保险人因指定的诊断住院或进行手术即可获赔，可以大幅提升患者的产品体验。

加强制度建设

“惠民保的发展涉及多个部委，应明确参与各方的角色与责任。”从惠民保的整体发展来看，孙洁建议，发布支持与规范惠民保的中央层面政策文件。同时，通过部门联动加强对惠民保的支持。
具体而言，她建议明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展，确保惠民保产品与基本医保衔接。
在产品设计方面，孙洁建议，在参保人覆盖上，对既往症和老年人群可保可赔；在特药清单设计上，考虑当地需求、临床、药学、药物经济学等因素；确保特药清单与基本医保目录的更新同步调整，鼓励覆盖医保外的创新药品。
孙洁还建议，提升理赔便利性。加强医保结算体系与惠民保理赔体系的对接，减少重复赔付。完善更为便民的理赔措施，包括“一站式理赔”、异地费用理赔结算等。
“应完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。”孙洁强调，在产品设计与开发阶段，应鼓励数据共享，在保障数据安全的基础上向保险公司共享部分医保数据，帮助保险企业做好产品精算和风险控制。
编辑：张晶

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